医案三十八

患者姓名：包某小     性别：女      年龄：53岁

就诊日期：2022.03.05               发病节气：惊蛰 

主诉：右胁肋部疼痛7月余。

现病史：患者2021年09月无明显诱因下出现右胁肋部疼痛，后于外院明确诊断“自身免疫性肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张 脾大”，目前规律口服熊去氧胆酸胶囊+甲泼尼龙+环孢素+谷胱甘肽（具体诊治经过不详）。现患者为求进一步诊治于门诊就诊，刻诊：右胁肋部疼痛，疲倦乏力，头晕头痛，胸部疼痛，口干口苦，腹胀，反酸嗳气，视物模糊，纳可，寐差、入睡难、易醒，大便不成形，3-4次/天，小便调。舌暗淡，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。

既往史：患者有 “自身免疫性肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张 脾大” “血小板减少”“重叠综合征（系统性红斑狼疮+干燥综合征）” “EB病毒感染”病史（具体不详）。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，慢性肝病面容，表情自然。巩膜轻度黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；腹部膨隆，腹壁静脉曲张；腹部轻压痛，肝脏肋下未触及，左锁骨中线与肋缘焦点处可触及肿大脾脏，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查：（2022-02-18 外院）肝功能全套：白球比1.19（1.5-2.5），总胆红素28.32μmol/L（3.4~17.1μmol/L），直接胆红素5.6μmol/L（0-6.8μmol/L），间接胆红素22.72μmol/L（1.7-10.2μmol/L），总胆汁酸31.89 μmol/L（0.1—10.0μmol/L），亮氨酸53.19 mmol/L（75～175μmol/L）；血常规：血小板64×10^9/L（100-300×10^9/L）；甲胎蛋白未见明显异常；上腹部彩超示：肝硬化；门静脉增宽；脾大、脾门静脉增宽。

中医诊断：胁痛

证候诊断：肝郁脾虚证

西医诊断：1.自身免疫性肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张 脾大；2.重叠综合征 系统性红斑狼疮 干燥综合征；3.血小板减少；4.EB病毒感染

治法：疏肝健脾，活血止痛

处方：八珍荔核化纤方加减

当归10g      川芎10g      熟地黄10g      茯苓10g

麸炒白术10g  白芍10g      炙甘草6g       荔枝核30g

黄芪30g      丹参10g      山药10g        醋五味子6g

墨旱莲10g    海金沙10g    广金钱草10g   醋鸡内金10g

仙鹤草10g    烫水蛭3g     柴胡10g       茵陈10g

虎杖10g      麸炒枳实10g  姜厚朴10g     川牛膝10g

泽泻10g      鸡血藤10g    龙骨10g       牡蛎10g

石菖蒲10g    白芷10g      炒栀子10g     牡丹皮10g

30剂，水煎，日1剂，早晚分服

复诊：右胁肋部疼痛已除，疲倦乏力明显好转，头晕头痛已除，胸部疼痛已除，时有口干口苦，腹胀已除，反酸嗳气已除，视物模糊已除，纳寐可，二便调。舌暗淡，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。

【按语】本证由肝失调达，疏泄不利，脾失健运，气阻络闭所致，故选用八珍荔核化纤方加减。方中八珍汤益气活血，去人参使补而不热，荔枝核行气散结，黄芪健脾益气，丹参活血止痛，山药补益脾肾，醋五味子收敛固涩，墨旱莲补肝益肾，海金沙、金钱草清热利湿，醋鸡内金健胃消食，仙鹤草补虚解毒，烫水蛭破血逐瘀；患者右胁肋部疼痛，故加柴胡疏肝解郁；巩膜黄染，故加茵陈、虎杖利湿退黄；腹胀，故加枳实、厚朴行气除满；腹部膨隆，故加川牛膝、泽泻利水渗湿；寐差，故用鸡血藤、龙骨、牡蛎安神；头晕头痛，故加石菖蒲、白芷醒神益智；口干口苦，故加牡丹皮、炒栀子清热生津。二诊患者时有口干口苦，巩膜无黄染，故去除虎杖；无头痛，去除石菖蒲、白芷后继续服用30付。