医案三十七

患者姓名：周某森     性别：男      年龄：62岁

就诊日期：2023.07.22               发病节气：大暑

主诉：疲倦乏力3月余。

现病史：患者近3月患者出现疲倦乏力，未予系统诊治，后于2023-07-12检查提示肝硬化。刻诊：疲倦乏力，口干口苦，短气，多汗，胃脘部烧心感，嗳气反酸，小腹胀痛，烦躁易怒，目眵多，纳寐差，易醒，二便调。舌暗淡，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。

既往史：患者有“乙型肝炎小三阳”病史10余年，规律服用恩替卡韦胶囊1# qd抗病毒治疗；有“乙肝后肝硬化 胆红素代谢紊乱 脾功能亢进”病史，目前规律服用熊去氧胆酸胶囊（具体不详）；有“慢性胃炎”病史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：患者神志清楚，精神一般，慢性肝病面容，表情自然。巩膜轻度黄染，胸前皮肤可见少许蜘蛛痣，有肝掌；心肺（-）；腹部稍膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查：（2023-07-12 外院）乙肝两对半：表面抗原（+）核心抗体（+）；乙肝病毒DNA（-）；肝纤四项：IV型胶原40.7μg/L(＜75μg/L)；肝功能：总胆红素32.6μmol/L（3.4~17.1μmol/L）；直接胆红素13.8μmol/L（0-6.8μmol/L）；白球比1.06（1.5-2.5）；血常规：血小板96×10^9/L（100-300×10^9/L）；上腹部彩超提示：肝硬化，脾大5.4cm。

中医诊断：虚劳

证候诊断：肝郁脾虚证

西医诊断：1.乙型肝炎小三阳；2.乙肝后肝硬化 胆红素代谢紊乱 脾功能亢进；3.慢性胃炎

治法：疏肝解郁，健脾利水

处方：八珍荔核化纤方加减

人参3g      麸炒白术10g     茯苓10g      炙甘草6g

当归10g     川芎10g         白芍10g      熟地黄10g

荔枝核30g   黄芪30g         木香9g       砂仁6g

麸炒枳实10g 姜厚朴10g       鸡血藤30g    龙骨15g

牡蛎15g     三棱10g         莪术10g      醋鳖甲30g

蜜枇杷叶15g 王不留行10g     夏枯草10g    苦参9g

广金钱草30g 地耳草30g       醋鸡内金10g  虎杖15g

茵陈10g     炒栀子10g       车前草15g    牛膝10g

泽泻10g     柴胡6g          醋五味子6g   赭石30g

瓦楞子30g   海螵蛸15g       墨旱莲30g    炒麦芽15g

21剂，水煎，日1剂，早晚分服

复诊：患者疲倦乏力减轻，偶有恶心欲吐，口干口苦已除，短气改善，汗出减少，胃脘部烧心感已除，偶有嗳气反酸，偶有小腹胀痛，目眵多，纳改善，寐可，二便调。舌暗淡，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。

【按语】本证由肝失调达，气机郁滞，脾失健运，肝脾失调所致，故选用八珍荔核化纤方加减。方中八珍汤益气补血，荔枝核行气散结，三棱、莪术行气消积，醋鳖甲软坚散结，蜜枇杷叶化痰散结，王不留行活血化瘀，夏枯草散结消肿，黄芪健脾益气，患者疲倦乏力、短气多汗，故加五味子收敛固涩；胃脘部烧心感、反酸，故加瓦楞子、海螵蛸制酸止痛；嗳气、小腹胀痛，故用木香、砂仁行气止痛，枳实、厚朴行气除满，赭石降逆止呃；口干口苦，故加苦参、炒栀子清热燥湿；目眵多，故用柴胡疏肝退热；巩膜黄染，故用广金钱草、地耳草、醋鸡内金、虎杖、茵陈利湿退黄；腹部膨隆，故加车前草、牛膝、泽泻利水渗湿，墨旱莲补肝益肾；纳差，故用炒麦芽行气健脾；寐差，故加鸡血藤、龙骨、牡蛎安神。二诊患者症状较前改善，偶有恶心欲吐，改人参6g，加竹茹15g、姜半夏9g、陈皮10g后继续服用7付。