医案三十六

患者姓名：刘某彬     性别：男          年龄：47岁

就诊日期：2021.8.28   发病节气：处暑

主诉：乏力纳差4月余，检查发现肝硬化3月余。

现病史：患者诉4月余前无明显诱因出现乏力纳差，但并未引起重视。3月余前，患者症状逐渐加重，并出现肝区不适、体重减轻，遂至当地医院检查发现肝硬化，自行于外院服中药治疗，自觉疗效不佳，现为求进一步诊治，遂来我院就诊。刻诊：疲倦乏力，上腹部胀闷不适、反酸嗳气，头晕，焦虑烦躁，口干，纳可，寐差、入睡难、易醒，大便调，小便黄。舌质淡，边有齿痕，苔微黄，脉弦。

既往史：有乙型肝炎大三阳病史10余年，未规律服药。

过敏史：有“头孢”过敏史，无食物过敏史。

体格检查：患者神志清楚，精神欠佳，表情自然，消瘦。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部无压痛，脾肋下可触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（+）。

辅助检查：1.乙肝两对半：表面抗原（+），E抗原（+），核心抗体（+）；2.肝肾功能（-）；3.胃镜示：慢性浅表性胃炎，食管静脉显露；4.腹部彩超示：肝弥漫性病变，考虑肝硬化；脾大，门静脉速度稍低。

中医诊断：积聚

证候诊断：肝郁脾虚证

西医诊断：1.慢性乙型病毒性肝炎大三阳2.肝硬化代偿期3.食管胃底静脉曲张4.脾大

治    法：疏肝健脾，清热养阴，活血化纤。

处    方：八珍荔核化纤方加减

人参10g      当归10g      茯苓10g      熟地黄10g

麸炒白术10g  川芎10g      白芍10g      荔枝核30g

海金沙10g    黄芪15g      醋鸡内金15g  柴胡10g

墨旱莲10g    醋鳖甲15g    炙甘草6g     丹参10g

麸炒枳实10g  厚朴10g      酸枣仁10g    鸡血藤30g

广金钱草10g  醋五味子6g  烫水蛭3g      仙鹤草10g

油松节10g    牛膝10g     代赭石30g     石决明30g

白芷10g      荆芥10g     蔓荆子10g

30剂水煎日1剂早晚分服

复诊：服药5月余，患者诉肝区偶有疼痛，其余诸症状改善，守方同上，加用延胡索10g、川楝子9g以疏肝理气止痛。辅助检查：肝弹：8.4。腹部彩超：肝内回声：呈不均匀分布，见多个颗粒稍粗的低回声区；脾稍大。

三诊：服药1年，诸症悉除。肝弹：7.5；辅助检查：腹部彩超示：肝实质回声均匀，肝内无明显异常回声区；脾脏大小正常，形态规整，无明显异常回声。守方再投30帖巩固治疗。

【按语】本证缘由乙肝病毒内侵，迁延日久，损伤肝脾，肝失疏泄，脾失健运。脾主运化，脾气虚弱则运化无力，“脾胃为后天之本，气血生化之源”，气血生化不足，导致全身疲乏无力；肝主疏泄，疏泄失常则气机不畅，形成肝郁；郁久化火，扰动心神，故见烦躁焦虑；肝郁化火，扰动心神；脾虚血少，心神失养，均会导致寐差；脾虚不能运化水液上承于口，则口燥咽干；肝郁则横逆犯胃，胃失和降，表现为上腹部胀闷、反酸嗳气；气血亏虚合并肝疏泄失常，影响头目清阳之气，故见头晕；舌质淡为气血不足之象，脾虚湿盛则可见边有齿痕，苔微黄多为热象；故选用八珍荔核化纤方加减。方中八珍汤补益气血；黄芪益气健脾大补脾胃之气助脾健运与八珍汤相配伍寓有“见肝之病，当先实脾”之意，脾失健运所致上腹部闷胀不适、反酸嗳气，故以枳实、厚朴、代赭石、石决明行气降逆抑酸。白芷、荆芥、蔓荆子以清利头目；柴胡疏肝理气解郁；荔枝核、油松节、仙鹤草合鳖甲、丹参、川芎以活血化瘀，消瘀散结；睡眠欠佳则用酸枣仁、鸡血藤安神宁心。全方共奏疏肝健脾，清热养阴，活血化纤之效。