医案三十一

患者姓名：赵某益       性别：男          年龄：39岁

就诊日期：2022.04.05    发病节气：清明

主诉：咳嗽伴胸胁灼痛伴1周。

现病史：患者自诉1周前与人吵架后出现咳嗽伴胸胁灼痛，自行服用逍遥散后未见好转，现为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。刻诊:咳嗽阵作，胸胁灼痛，心中烦热，急躁易怒，头晕，烦热口苦，痰粘量少色黄，偶见血丝痰，纳寐可，舌红苔薄黄，脉弦数。　

既往史：有乙型肝炎小三阳病史3余年，现规律服用恩替卡韦胶囊0.5mg 1#qd。

体格检查：患者神志清楚，精神欠佳，表情自然。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查：2022-04-03：血常规（-）；肝功能（-）；胸部、上腹部CT未见异常。

中医诊断：咳嗽

证候诊断：肝火犯肺

西医诊断：咳嗽

治    法：清肝泻火，宁肺止咳。

处    方：龙胆泻肝汤加减

柴胡15g     黄芩10g     茵陈15g     白芍10g

当归10g     金钱草30g   百部10g     桔梗10g

连翘10g     生地黄10g   枳实10g     牡丹皮10g

栀子10g     王不留行10g 厚朴10g     龙胆草15g   

泽泻10g     代赭石30g  石决明30g    玄参10g  

火麻仁10g   淡豆豉10g  

20 剂水煎日1剂早晚分服。

复诊：5剂服完后，咳嗽明显减轻，10剂服完，咳嗽痊愈。除口干外，其余诸症明显好转。故于原方基础上增天花粉10g麦冬10g，五味子10g。20剂服完，诸症皆除。

按语：肝性升发，肺主肃降，升降相配，则气机调节平衡。若肝气升发太过，气火上逆，循经犯肺，即成肝火犯肺证。肝经气火内郁，热壅气滞，则胸胁灼痛。肝性失柔，故急躁易怒。肝火上炎，可见头晕。气火内郁，则胸中烦热。热蒸胆气上溢，故觉口苦。气火循经犯肺，肺受火灼，清肃时之令不行，气机上逆，则为咳嗽。津为火灼，炼液为痰，故痰黄粘量少。火灼肺络，络伤血溢，则为咳血，舌红苔薄黄，脉弦数，为肝经实火内炽之征。方中龙胆草大苦大寒，既泻肝胆实火，黄芩、栀子苦寒泻火，助君药清泻实火，共为臣药；肝经有热，本易耗伤阴血，且方中苦燥渗利之品居多，恐再耗其阴，故用当归、生地黄养血益阴以顾肝体，使苦燥清利不伤阴。柴胡疏达肝气以顾肝用，并引诸药人肝经；柴胡与归芍相伍，以补肝体调肝用；甘草益气和中，调和诸药，共兼佐使之用。代赭石、石决明降逆制酸；玄参、火麻仁润肠通便；淡豆豉除心中烦热。桔梗、枳实宣畅肺气；泻中有补，降中寓升，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃，诚为泻肝良方。