医案三十

患者姓名：刘某       性别：女          年龄：49岁

就诊日期：2022.05.27    发病节气：小满

主诉：腹胀2月余。

现病史：患者自诉平素急躁易怒，饮食不节，喜食肥甘厚味，少运动，2月余前无明显诱因出现腹胀，但患者未予重视，期间症状反复发作。现为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。刻诊:腹胀，时有疲倦之感，头晕，气短，食欲不佳，寐一般，大便溏薄，小便短少舌淡白，苔厚腻，脉濡缓。

往史：有乙型肝炎小三阳病史10余年，现规律服用恩替卡韦胶囊0.5mg 1#qd。

体格检查：患者神志清楚，精神欠佳，表情自然。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查：血常规（-）；肝功能：天冬氨酸氨基转移酶64.6↑（0-40 U/L） ；腹部彩超示：脂肪肝。

中医诊断：痞满

证候诊断：肝郁脾虚，湿浊蕴结。

西医诊断：乙型肝炎小三阳；脂肪肝。

治    法：疏肝健脾，利湿祛浊。

处    方：参苓白术散加减

莲子10g     山药10g     人参10g     茯苓10g

砂仁10g     白术10g     白扁豆12g   甘草10g

桔梗9g      薏苡仁10g   桂枝10g     苦参10g

凤尾草10g   黄连6g      鸡血藤30g  五味子10g

墨旱莲10g   金钱草30g   茵陈10g    泽泻10g

萆薢10g    木香10g      砂仁10g    神曲10g

黄芪30g   柴胡10g      郁金10g    石菖蒲10g

防风10g

20 剂水煎日1剂早晚分服。

复诊：10剂服完后，腹胀已除，20剂服完，余症皆除。复查：肝功能：天冬氨酸氨基转移酶34.3（0-40U/L）。再取20剂巩固治疗。

三诊：守上方连续取药服药3个月后，复查腹部彩超示：肝胆脾胰门静脉未见异常。

按语：脾主运化，既主运化水谷精微，又主运化水湿。患者平素急躁易怒，肝气郁滞，肝疏泄失常，横逆犯脾，脾气虚弱，则运化失职，水湿内停，形成湿邪。湿邪阻滞气机，导致气血运行不畅，水谷精微与水湿不得运化，脂肪代谢障碍，最终形成脂肪肝。方中人参大补脾胃之气，白术、茯苓健脾渗湿，共为君药。山药、莲子肉既能健脾，又有涩肠止泻之功，二药可助参、术健脾益气，兼以厚肠止泻；白扁豆健脾化湿，薏苡仁健脾渗湿，二药助术、苓健脾助运，渗湿止泻，四药共为臣药。佐以砂仁芳香醒脾，行气和胃，既助除湿之力，又畅达气机；桔梗宣开肺气，通利水道，并能载药上行，以益肺气而成培土生金之功。桂枝温阳以助气化，湿浊得解；柴胡、郁金疏肝解郁；五味子、墨旱莲补益肝肾，泽泻、萆薢利湿化浊；木香，砂仁，神曲行气消滞；鸡血藤宁心安神；甘草健脾和中，调和药性，共为使药。诸药相合，疏肝健脾，利湿化浊。