医案二十八

患者姓名：韦某       性别：男          年龄：34岁

就诊日期：2022.05.21    发病节气：小满

主诉：腹部胀闷不适1周，皮肤巩膜黄染3天。

现病史：患者自诉1月余前因“肝衰竭”住院治疗后好转出院，1周前无明显诱因出现腹部胀闷不适，未行治疗，3天前逐渐出现皮肤巩膜黄染。现为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。刻诊:腹胀，黄疸，口干口苦，反酸嗳气，纳一般，寐安，大便溏烂，小便黄舌淡红，苔黄腻，脉滑。

既往史：有乙型肝炎小三阳病史34年，现规律服用恩替卡韦胶囊0.5mg 1#qd。

体格检查：患者神志清楚，精神可，表情自然。皮肤、巩膜黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查：肝功能全套：总胆红素118.7↑（ 5.1-17.1umol/L ），直接胆红素97.9↑（0-6.84umol/L），间接胆红素20.8↑（ 3.4-17.9umol/L ），谷丙98↑（0-40U/L），谷草107↑（0-40 U/L），总胆汁酸359.3↑（0-12umol/L），腺苷酸30.1↑(4-20 U/L)；上腹部CT示：肝脏密度减低，考虑脂肪肝或肝损害；肝脏边缘欠光整，各叶比例失调，肝尾状叶及肝左叶增大，考虑早期肝硬化；胆囊顶部壁稍增厚，周围轻度水肿，考虑胆囊炎。

中医诊断：黄疸

证候诊断：湿热内蕴

西医诊断：乙型肝炎小三阳；肝硬化；胆囊炎。

治    法：疏肝利胆，祛湿退黄。

处    方：八珍荔核化纤方合龙胆泻肝汤加减

人参6g白术10g茯苓10g炙甘草6g

当归10g       川芎10g     白芍10g     地黄10g

荔枝核30g     炙黄芪10g   墨旱莲10g   五味子6g

柴胡15g       黄芩10g     茵陈15g     栀子10g

连翘10g       醋鳖甲 10g  金钱草30g   虎杖15g

海金沙15g     苍术10g     薏苡仁10g   莪术10g

水蛭 3g        牡丹皮10g  王不留行10g 枳实10g

厚朴10g        滑石10g    龙胆草15g   泽泻10g

车前子10g      木通10g    代赭石30g   石决明30g

苦参10g

    21剂水煎日1剂早晚分服。

复诊：服药至第12剂，黄疸消失，大便仍溏烂，其余诸症皆除，复差查肝功能：予加入凤尾草10g黄连6g行气燥湿止泻，患者服用5剂大便正常。守上方再取21剂。

三诊:守上方连续取药服药5个月后复查：肝功能：间接胆红素10.8（ 3.4-17.9umol/L ），谷丙37↑（0-40U/L），谷草28↑（0-40 U/L），总胆汁酸9.3↑（0-12umol/L），腺苷酸10.1↑(4-20 U/L)；腹部彩超：肝实质光点增粗，右肾小结石。

按语：方中八珍汤补益气血；荔枝核、鳖甲消肿散结；五味子、墨旱莲护肝降酶；龙胆草大苦大寒，既泻肝胆实火，又利下焦湿热，泻火除湿，两擅其功；黄芩、栀子苦寒泻火，清热燥湿，助龙胆草清泻实火；泽泻、木通、车前子、苍术、薏苡仁、滑石清利湿热，使湿热之邪从小便排出；金钱草、海金沙、虎杖疏肝利胆；肝经有热，本易耗伤阴血，且方中苦燥渗利之品居多，恐再耗其阴，故用当归、生地黄养血益阴以顾肝体，使苦燥清利不伤阴；柴胡疏达肝气以顾肝用，并引诸药人肝经；柴胡与归芍相伍，以补肝体调肝用；甘草益气和中，调和诸药。综观全方，清利并行，泻中有补，降中寓升，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃。