医案二十七

患者姓名：覃某       性别：女          年龄：47岁

就诊日期：2022.02.08    发病节气：立春

主诉：胁痛伴脘腹胀闷3月余。

现病史：患者3月余前无明显诱因出现胁痛伴脘腹胀闷，未予重视。现为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。刻诊:胁痛，脘腹胀闷，咽干口燥，嗳气吞酸，纳可，寐欠佳，大便干结，小便调，舌红少津，苔薄黄，脉细弱。

既往史：有乙型肝炎小三阳病史10余年，现规律服用恩替卡韦胶囊0.5mg 1#qd。

体格检查：患者神志清楚，精神可，表情自然。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查：肝功能：天冬氨酸氨基转移酶42.7↑（0-40 U/L） 丙氨酸氨基转移酶55↑（0-40 U/L）；肝纤四项（-）；肿瘤四项（-）；血常规（-）；腹部彩超示：肝胆脾胰门静脉未见明显异常。

中医诊断：胁痛

证候诊断：肝肾阴虚

西医诊断：乙型肝炎小三阳。

治    法：活血化瘀，理气止痛。

处    方：一贯煎加减

麦冬15g      熟地黄10g      川楝子9g     枸杞10g

当归10g      北沙参10g      天花粉10g    牡丹皮10g

栀子10g      代赭石30g       石决明30g    鸡血藤30g

玄参10g      火麻仁10g       墨旱莲10g    五味子10g

15剂水煎日1剂早晚分服。

复诊：15剂服完后，诸症明显改善，但出现大便溏烂，系因代赭石、栀子苦寒降逆影响脾胃运化，故去二者。再取15剂。

三诊:诸症皆除。复查肝功能：天冬氨酸氨基转移酶25.4（0-40 U/L） 丙氨酸氨基转移酶11.3（0-40 U/L），腺苷脱氢酶19.3(4-20 U/L)。守上方再续15剂。

按语：肝藏血，主疏泄，肝体阴而用阳，喜条达而恶抑郁。肝肾阴血亏虚，肝体失养，则疏泄失常，肝气郁滞，进而横逆犯胃，故胁痛、脘腹胀闷;肝气郁久化热，则吞酸吐苦予牡丹皮、栀子清泻肝火;阴虚津液不能上承，故咽干口燥、舌红少津，予麦冬、天花粉滋阴生津;阴血亏虚，血脉不充，故脉细弱。方中重用生地黄滋阴养血、补益肝肾，内寓滋水涵木之意。当归、枸杞养血滋阴柔肝;麦冬、北沙参滋养肺胃，养阴生津，意在佐金平木，扶土制木。生地黄滋阴养血、补益肝肾为君，内寓滋水涵木之意。代赭石、石决明降逆制酸；鸡血藤宁心安神；玄参、火麻仁润肠通便；墨旱莲、五味子补益肝肾，益气生津；当归、枸杞养血滋阴柔肝;佐以少量川楝子，疏肝泄热，理气止痛，复其条达之性。该药性虽苦寒，但与大量甘寒滋阴养血药相配伍，则无苦燥伤阴之弊。诸药合用，使肝体得养，肝气得舒，则诸症可解。