医案二十四

患者姓名：李某天       性别：男           年龄：22岁

就诊日期：2021.12.14     发病节气：大雪

主诉：肝区不适伴脘腹胀闷3月余，加重1周。

现病史：患者半3月余前无明显诱因出现肝区不适感，偶有疼痛，疼痛时自服西药以求缓解。近1周以来，肝区不适加重，现为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。患者刻诊:肝区不适、偶有疼痛，时有脘腹胀闷，每因学习紧张而痛发，乏力，精神抑郁，情绪不宁，胸闷，腹冷，脘闷嗳气，纳差，食后腹胀，寐欠佳、易醒，大便溏烂粘腻，日1-2次，舌淡苔薄，脉弦。

既往史：有乙型肝炎小三阳病史22年，现规律服用恩替卡韦胶囊0.5mg 1#qd。

体格检查：患者神志清楚，精神可，表情自然。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查：2021-12-10肝功能：天冬氨酸氨基转移酶66.7↑（0-40 U/L） 丙氨酸氨基转移酶57.3↑（0-40 U/L），腺苷脱氢酶25↑(4-20 U/L)；肝纤四项（-）；肿瘤四项（-）；血常规（-）；彩超示：肝胆脾胰门静脉未见明显异常。

中医诊断：肝着

证候诊断：肝郁脾虚

西医诊断：乙型肝炎小三阳。

治    法：健脾疏肝，温运中焦，消食和胃。

处    方：柴芍六君子汤加减

柴胡15g       白芍10g      陈皮10g      半夏6g   

人参6g        茯苓10g      白术10g      炙甘草6g   

香附10g       郁金10g      厚朴10g      木香10g   

枳壳10g       乌药12g      沉香9g       桂枝10g   

小茴香10g     砂仁10g      焦神曲10g    焦麦芽10g  

焦山楂10g    鸡血藤30g    苦参10g      黄连6g

30剂水煎日1剂早晚分服。

复诊：30剂服完后，诸证明显缓解，复查2023-01-09肝功能：天冬氨酸氨基转移酶26.7↑（0-40 U/L） 丙氨酸氨基转移酶34.3↑（0-40 U/L），腺苷脱氢酶11.3↑(4-20 U/L)；肝纤四项（-）；肿瘤四项（-）；血常规（-）；彩超示：肝胆脾胰门静脉未见明显异常。

按语：方中白术、茯苓健脾益气，以促运化;脾虚失运每致痰湿凝聚，故加陈皮、半夏、甘草燥湿化痰、理气和中之意;香附、厚朴、木香、枳壳疏肝理气，调中除痞;乌药、沉香行气散寒，温降调中:气滞日久，经络必致不畅，故用柴胡、郁金理气解郁，活血通络;桂枝温运脾阳，化痰饮，合白芍一散一收，使桂枝辛散而不致伤阴;小茴香理气和胃，温中祛寒;砂仁、焦神曲、焦麦芽、焦山楂醒脾开胃，消食化积;鸡血藤宁心安神；苦参、黄连燥湿止泻；诸药共奏疏肝理气、健脾温中、通降和胃之功。