医案二十三

患者姓名：李某芬       性别：男           年龄：32岁

就诊日期：2023.06.30     发病节气：夏至

主诉：肝区不适半年，加重2天。

现病史：患者半3年前无明显诱因出现肝区不适感，未予重视，期间未行系统诊治，2天前，肝区不适加重，自诉如蚁咬感，现为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。患者刻诊:肝区不适、蚁咬感，疲倦乏力，反酸嗳气，口中粘腻，头晕头重，耳鸣，胸闷，口干口苦，腰部酸痛，寐欠佳、易醒，大便溏烂粘腻，日1-2次，小便黄，有涩痛，舌淡黯，苔白腻，脉滑。

既往史：有乙型肝炎小三阳病史10余年，规律服用恩替卡韦胶囊0.5mg 1#qd。有重度脂肪肝病史5年。

体格检查：患者神志清楚，精神可，表情自然。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查：2023-06-30肝功能：天冬氨酸氨基转移酶84.9↑（0-40 U/L） 丙氨酸氨基转移酶79.3↑（0-40 U/L），前白蛋白109.3↓（200-400mg/L），总胆汁酸26.9↑（0-12 umol/L），腺苷脱氢酶26↑(4-20 U/L)；肝纤四项：三型前胶原32.36↑ng/ml (0.0~15)；肿瘤四项（-）；血常规（-）；肝硬度9.8，脂肪衰减302；彩超示：脂肪肝。

中医诊断：肝着

证候诊断：湿热蕴结

西医诊断：乙型肝炎小三阳；脂肪肝。

治    法：健脾理气，祛湿泻热。

处    方：八珍荔核抗纤方加减

人参6g    当归10g    熟地黄10g    麸炒白术10g

川芎10g   白芍10g    荔枝核30g    海金沙10g

黄芪30g   炙甘草6g   丹参10g      柴胡10g

郁金10g   醋五味子6g 墨旱莲10g    茵陈10g

麸炒枳实10g陈皮10g  木香10g       鸡血藤10g

龙骨10g   仙鹤草10g    鳖甲10g     烫水蛭3g

莪术10g   川牛膝10g    车前草10g      泽泻10g

牡丹皮10g 炒栀子10g    广金钱草10g    虎杖10g

海金沙10g 酸枣仁10g    豆蔻6g         桑寄生15g

绵萆薢10g 炒白扁豆10g  苦参10g        秦皮10g   

黄连6g                

30剂水煎日1剂早晚分服。

复诊：服药至20剂后诸证改善，唯肝功能异常，守原方将五味子加至10g墨旱莲12g以增强护肝降酶之效。再取30剂。

三诊：30剂服完，诸证皆除，复查提示：天冬氨酸氨基转移酶22.1（0-40U/L）丙氨酸氨基转移酶38.7（0-40U/L），总胆汁酸8.3（0-12 umol/L），腺苷脱氢酶19.7(4-20 U/L)；肝纤四项：三型前胶原12.48ng/ml (0.0~15)。

按语：该证乃肝气不舒，脾气郁结，导致肝脾气机阻滞，湿热蕴郁脾胃，湿为重浊粘滞之邪，湿邪阻滞气机，清阳不升，在上则头重头晕。湿热蕴结于脾胃，则表现为腹部胀闷，大便黏腻等症状；湿热蕴结于肝胆，多表现为口中黏腻、口干、口苦等症状；还可蕴结于膀胱，多表现为尿黄浑浊，小便赤涩疼痛等症状。肝病传脾，以“肝病当先实脾”的治疗原则。故主用八珍荔核抗纤方加减，方中八珍汤补益气血，陈皮、木香、枳实以利脾机，鳖甲、水蛭、莪术、郁金以散肝瘀。辅用丹参、川芎、当归、白芍以和肝血；墨旱莲与五味子相使为用，体现了“补其母而令子实”的处方思维，通过补益肾精，从而充实肝体。金钱草、虎杖、海金沙、茵陈、疏肝利胆；豆蔻、白扁豆行气化湿合萆薢利湿祛浊；车前草、泽泻利水渗湿合牛膝引水下行；苦参、秦皮、黄连理气健脾燥湿以调大便；酸枣仁、龙骨安神助眠。诸药合用，方得良效。