医案二十二

患者姓名：零某林       性别：男           年龄：43岁

就诊日期：2023.02.10     发病节气：立春

主诉：发现肝硬化3年。

现病史：患者诉3年前因乏力、肝区隐痛在当地医院发现肝硬化，并有肝结节。遂系统服用恩替卡韦抗病毒及护肝药物治疗。现患者刻诊:疲倦乏力矢气多纳可寐一般，易醒大便溏烂1-2次/天小便正常舌淡红苔白腻脉沉细。

既往史：有乙型肝炎小三阳病史20余年，规律服用恩替卡韦胶囊0.5mg 1#qd。

体格检查：患者神志清楚，精神可，表情自然。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查：2023-02-08外院检查:天冬氨酸氨基转移酶44.9↑（0-40U/L） 丙氨酸氨基转移酶59.3↑（0-40U/L），总胆汁酸15.9↑（0-12 umol/L），腺苷脱氢酶25↑(4-20 U/L)；检查：腹部彩超示：肝脏形态欠整，包膜不光滑，肝缘钝，肝实质回声不均匀，增粗、增强，呈弥漫性小结节状。

中医诊断：虚劳

证候诊断：气虚血瘀

西医诊断：乙型肝炎小三阳； 肝硬化；肝结节。

治    法：疏肝解郁，健脾祛湿，活血化瘀。

处    方：八珍荔核化纤方加减

人参10g   当归10g   茯苓10g   熟地黄10g   麸炒白术10g   

川芎10g   白芍10g   炙甘草6g   秦皮10g   石决明 30g   鸡血藤 30g    炒王不留行10g   苦参 10g   醋三棱10g   荔枝核 30g    夏枯草10g   枇杷叶15g   油松节30g   烫水蛭 3g   白花蛇舌草 30g   麸炒枳实10g   牡蛎30g   仙鹤草15g   田基黄 30g   炒鸡内金10g   广金钱草30g   墨旱莲 10g   五味子10g   黄芪 30g   醋我术 10g   丹参10g   

30剂水煎日1剂早晚分服。

复诊：服药至7剂，患者疲倦乏力明显改善，矢气减少，睡眠改善，但出现口干口苦，此乃肝郁日久，蕴而化热浊气上逆所致，故守原方基础上加用栀子10g牡丹皮10g以清肝泻火。

三诊：30剂服完，诸证皆除，复查提示：天冬氨酸氨基转移酶24.1（0-40U/L）丙氨酸氨基转移酶33.7（0-40U/L），总胆汁酸7.9（0-12 umol/L），腺苷脱氢酶12.3(4-20 U/L)；腹部彩超示：肝脏形态欠整，包膜不光滑，肝缘钝，肝实质回声不均匀，增粗、增强，呈弥漫性小结节状。

按语：患者感受乙肝毒邪日久，深入脉络，实邪阻于脉络或“久病必虚”，气血运行无力，“因虚致瘀”所致。许多慢性病和久治不愈的疾病常与血瘀有关，虚实夹杂，法当补益气血兼以行气活血散结，故选八珍荔核抗纤方加减，吴昆《医方考》：“血气俱虚者此方主之。人之身气血而已。气者百骸之父血者百骸之母不可使其失养者也。是方也人参、白术、茯苓甘草甘温之品也所以补气;当归、川芎、芍药、地黄质润之品也所以补血。气旺则百骸资之以生血旺则百骸资之以养。荔枝核、三棱、莪术、枇杷叶、夏枯草合用软坚散结。乙肝病毒为热毒之邪，加重瘀血凝滞，久而亦可化热，二者互为因果，痰瘀均为阴邪，同源共生，相互影响，痰瘀常同时共存，故需加以清热燥湿之品，用田基黄、秦皮、苦参，白花蛇舌草、仙鹤草、金钱草等清热燥湿，消肿解毒，使痰瘀热毒消解。