医案二十一

患者姓名：王某正       性别：男           年龄：57岁

就诊日期：2022.02.22     发病节气：雨水

主诉：疲倦乏力1年，右胁隐痛2月余。

现病史：患者诉1年前无明显诱因出现疲倦乏力，后疲倦逐渐加重，2月余前出现右胁隐痛，现为求进一步诊治遂来我院门诊就诊。刻诊：疲倦乏力，右胁隐痛，纳一般，寐欠佳，大便干溏不调，小便正常。

既往史：有乙型肝炎小三阳病史40余年，规律服用恩替卡韦胶囊0.5mg 1#qd。

体格检查：患者神志清楚，精神可，表情自然。巩膜无黄染，无蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查：2022-02-18外院检查：甲胎蛋白（-）；腹部彩超示：肝脏形态欠整，包膜不光滑，肝缘钝，肝实质回声不均匀，增粗、增强，呈弥漫性小结节状。

中医诊断：虚劳

证候诊断：气虚血瘀

西医诊断：乙型肝炎小三阳； 肝硬化；肝结节。

治    法：益气活血，消瘀散结。

处    方：八珍荔核散结方加减

人参6g   当归10g   茯苓10g   熟地黄10g   麸炒白术10g   川芎10g   白芍10g   荔枝核30g   海金沙10g   黄芪15g   醋鳖甲10g   炙甘草6g   丹参10g   柴胡10g   醋五味子6g   墨旱莲10g   茵陈10g   炒栀子10g   麸炒枳实10g   姜厚朴10g   鸡血藤30g   仙鹤草10g   醋乳香3g   烫水蛭3g   川牛膝10g   泽泻10g   牡丹皮10g   田基黄15g    广金钱草30g   醋鸡内金10g   油松节15g    醋莪术6g   菊花10g    枸杞子10g   乌梅10g   黄连6g   干姜6g

30剂水煎日1剂早晚分服。

复诊：守方加减，连续取药服药4个月后复查提示肝功能：甲胎蛋白（-）；乙肝病毒DNA（-）彩超示：肝内光点增粗欠均，注意肝硬化，胆囊不大，未见结石，脾胰不大。

按语：本证缘由感染乙肝日久，伤津耗气，气虚则瘀血内生，血瘀成结。方中八珍汤益气补血，黄芪益气健脾大补脾胃之气助脾健运与八珍汤相配伍寓有“见肝之病，当先实脾”之意，荔枝核行气散结，烫水蛭破血逐瘀，醋鳖甲软坚散结，油松节消肿散结，醋三棱、醋莪术行气破血，田基黄、金钱草清热利湿消肿，仙鹤草解毒补虚，丹参活血化瘀，麸炒枳实、姜厚朴行气消积，墨旱莲子滋补肝肾，肝肾同源，体现了“补其母而令子实”，通过补益肾精，从而充实肝体，鸡血藤宁心安神，乌梅、黄连、干姜三药配伍酸苦合用清热燥湿而不伤阴生津涩肠不碍邪，共奏收涩止泻之功，诸药合用，共奏益气活血，消瘀散结之功。