医案十九

患者姓名：李某成       性别：男           年龄49岁

就诊日期：2022.03.05    发病节气：惊蛰

主诉：胁痛伴脘腹胀满3月余。

现病史：患者诉3月余前家人去世后出现胁痛，痛无定处，伴脘腹胀满，期间服用促胃肠动力药物及疏肝理气中药后未见好转。现为求进一步治疗，遂来我院门诊就诊。刻诊：胁痛，脘腹胀满，气短，咽中如有物窒，食不知味，寐欠佳，多梦易醒，大便溏薄，小便正常，舌质淡红，苔白腻，脉弦。

既往史：乙型肝炎小三阳病史10余年，规律服用恩替卡韦胶囊0.5mg 1#qd。

体格检查：患者神志清楚，精神可，肌肉消瘦，面色黝黑，表情自然。皮肤、巩膜黄染，肩颈部可见蜘蛛痣，无肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查：2022-03-03外院肝功能检查正常；腹部彩超：肝、胆、胰、脾、肾、门静脉未见异常。胃镜检查：慢性萎缩性胃炎。

中医诊断：肝着

证候诊断：肺气郁闭，肝郁气滞，湿浊中阻。

西医诊断：乙型肝炎小三阳；慢性萎缩性胃炎。

治    法：疏肝理气，宣肺化湿。

处    方：柴胡疏肝散合麻黄汤加减

陈皮10g    柴胡10g    川芎10g    香附10g

枳壳10g    芍药10g    厚朴10g    炙甘草6g 

麻黄15g    杏仁10g    桂枝10g     豆蔻10g

五味子10g  墨旱莲10g  鸡血藤30g

30剂水煎日1剂早晚分服。

复诊：服药至第5剂，患者诉口干口苦，盖因湿郁化热，浊气上逆，故于原方中加入牡丹皮10g，栀子10g以清肝泻火。30剂服完，诸症基本消失。又恐疏肝太过，伤津耗气，故再与六君子汤5剂收功。

按语：《黄帝内经》记载：“怒伤肝，思伤脾，悲伤肺，恐伤肾，喜伤心。”从脘腹胀满，两胁胀痛，且痛无定处来看，该病确系肝郁气滞，肝胃不和。追问病史，该病起因家人离世，悲伤过度，虽有肝郁之证，但其起因并非郁怒，而因肺气郁闭，肺气不宣，金不制木致肝木横逆，使疏泄功能失常，故而症见两胁疼痛不适，木克脾土，故脘腹胀满。该证其本在肺，其标在肝，故以柴胡疏肝散疏肝理气，麻黄汤宣畅肺气，辅以砂仁、豆蔻化湿和胃，牡丹皮、栀子清肝泻火鸡血藤宁心安神。标本兼治，方得良效。