医案十七

患者姓名：黄某兰       性别：女           年龄：35岁

就诊日期：2022.02.25    发病节气：雨水

主诉：反复胁痛伴眩晕3年，加重2天。

现病史：患者诉3年前离婚后反复出现胁痛伴眩晕，未予重视。2天前，胁痛加重。现患者为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。刻诊：胁痛、眩晕、双眼干涩、口干口苦、五心烦热、腰膝酸软、经少色淡、寐差，多梦易醒，二便正常。舌红少津，苔少、脉沉细。

既往史：有乙型肝炎小三阳病史30余年，3年前开始规律服用恩替卡韦胶囊0.5mg 1#qd。

辅助检查：2022-02-24外院肝功能：天冬氨酸氨基转移酶55.9↑（0-40 U/L） 丙氨酸氨基转移酶45.3↑（0--40 U/L）；腹部彩超：肝大小正常，边界尚清晰，形态稍失常，包膜凹凸不平，肝缘变钝，肝内探及数个弱至稍高回声结节，边界尚清，内回声欠均，较大者5mmx4mm，余肝内实质回声增粗、增强，分布不均匀，门静脉主干内径11mm，肝弥漫性病变伴结节形成。

中医诊断：积聚

证候诊断：肝肾阴虚

西医诊断：乙型肝炎小三阳、肝功能检查的异常结果、肝硬化代偿期伴结节形成。

治    法：滋阴益肾，补血养肝

处    方： 六味地黄丸合栀子豉汤加减

熟地黄20g     山萸肉9g      牡丹皮10g      山药10g   

茯苓10g       泽泻6g        菊花10g        枸杞10g   

代赭石30g     海螵蛸30g     栀子10g        鸡血藤30g   

石菖蒲10g     白芷10g       淡豆豉10g      延胡索10g   

川楝子6g      五味子10g     墨旱莲10g

30剂水煎日1剂早晚分服。

复诊：服药至15剂，胁痛、眩晕明显好转、双眼干涩、口干口苦已除，但觉头身困重，腹胀，大便稀溏，一日三次。盖因当中补药多以阴柔滋润为主，常服多易内生湿浊，阻滞脾胃。故嘱患者剩余10剂减地黄量至10g增泽泻量至15g以利湿泄浊，并防地黄滋腻恋邪。守上方加减取药，再取30剂。

三诊：诸症皆除。2023-04-22外院肝功能：天冬氨酸氨基转移酶22.3（0-40 U/L） 丙氨酸氨基转移酶27.8（0--40 U/L）；腹部彩超：肝大小正常，边界尚清晰，形态稍失常，包膜凹凸不平，肝缘变钝，肝内探及数个弱至稍高回声结节，边界尚清，内回声欠均，较大者2.8mmx2.5mm，余肝内实质回声增粗、增强，分布不均匀，门静脉主干内径9.6mm。

按语：本证缘由情志内伤，化火伤阴所致。肝肾阴液相互资生，肝阴充足，则下藏于肾，肾阴旺盛，则上滋肝木，肝阴虚可下及肾阴，使肾阴不足，肾阴虚不能上滋肝木，致肝阴亦虚，阴液不足，形体官窍失于滋养，肝肾阴虚又可见虚热内生，虚火上扰，则眼睛干涩、心神不安，以菊花、枸杞清泻肝火，鸡血藤宁心安神；阴亏不足，冲任失充，则女子经少，方中“三补”补益肝肾以治其本；“三泻”渗湿浊，清虚热，平其偏胜，以治其标。代赭石、海螵蛸降逆制酸以除口苦；石菖蒲、白芷开窍醒神以治头晕；延胡索、川楝子理气止痛；栀子豉汤以除烦热；而“补其母而令子实”，故以五味子、墨旱莲补益肾精，从而充实肝体，二者在处方中寒温并用，既防五味子助热伤阴动血，又防墨旱莲凉润助湿伤中，处方精当，方有良效；“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”肾藏精，肝藏血，精与血能够相互转化资生，荣则俱荣，损则俱损，故所谓“肝肾同源”“乙癸同源”。