医案十

患者姓名：李某华       性别：男            年龄：59岁

就诊日期：2022.05.18    发病节气：立夏

主诉：皮肤巩膜黄染20余天。

现病史：患者诉20余天前无明显诱因出现轻微皮肤黄染，遂前往当地医院住院行西医治疗后效果不佳。现患者为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。刻诊：巩膜、皮肤黄染，右胁疼痛，剑突下胀痛拒按，四肢乏力，精神疲乏，时好时差，恶心厌油，头昏心悸，食纳锐减，寐差，大便溏薄，小便短赤，舌黯，有瘀斑，苔黄腻，脉沉涩。

既往史：有乙型肝炎小三阳病史30余年，规律服用恩替卡韦胶囊0.5mg 1#qd。

查体；肌肉消瘦；面色黝黑；皮肤巩膜黄染；肩颈部可见蜘蛛痣；脾肋下可触及；移动性浊音（+）。

辅助检查：2022-05-17外院血生化：直接胆红素48.7↑（0-6.84 umol/L），间接胆红素20.2↑（ 3.4-17.9umol/L ），天冬氨酸氨基转移酶54.9↑（0-40 U/L） 丙氨酸氨基转移酶57.3↑（0-40 U/L），前白蛋白119.5↓（200-400mg/L），总胆汁酸16.9↑（0-12umol/L），腺苷脱氢酶29↑(4-20 U/L)；肝纤四项全套：血清IV型胶原129.83ng/ml↑（0.0~95.0），血清透明质酸143.65ng/ml↑(0.0~120)，III型前胶原11.58 ng/ml(0.0~15) 血清层粘连蛋白 56.64 ng/ml（0.0~130）；肿瘤四项：甲胎蛋白6.88(0-8.78 ng/mL)；上腹部MRI：1、肝硬化2、脾大3.腹腔少量积液。

中医诊断：黄疸

证候诊断：湿热瘀阻

西医诊断：肝硬化乙型肝炎小三阳、肝功能检查的异常结果、脾大、腹水。

治    法：疏肝健脾，祛湿化瘀。

处    方：八珍荔核化纤方加减

人参10g     炒白术10g     茯苓10g     炙甘草6g

当归10g     川芎10g       白芍10g      熟地10g

荔枝核30g  炙黄芪10g      墨旱莲10g    五味子6g

丹参9g     鳖甲10g        水蛭3g       莪术10g  

郁金10g    鸡血藤30g      王不留行10g  柴胡10g

茵陈15g    金钱草15g      虎杖15g      海金沙10g

车前草10g  泽泻10g        牛膝10g      陈皮10g

香附10g    枳实10g        木香6g       苦参10g

黄连6g     酸枣仁9g       

30剂水煎日1剂早晚分服。

复诊：服原方至30剂，面色黝黑、皮肤巩膜黄染已除，肝功能检查正常，自觉腹胁舒和，形气转佳，饮食知味，大便正常，小便增长，脉亦平缓。守方同上，再取30剂。

三诊：诸证皆除，面容光泽，脉来匀缓，食量日增，形体渐旺。肝功能检查正常；上腹部MRI：1、肝硬化2、脾稍大。再投10剂巩固治疗。

【按语】本例乃肝气不舒，脾气郁结，导致肝脾气机阻滞，湿热蕴郁脾胃，继则由气及血，使血行不畅，经隧不利，气血瘀滞，湿热瘀阻而发黄。肝病传脾，以“肝病当先实脾”的治疗原则。故主用八珍荔核化纤方加减，方中八珍汤补益气血，陈皮、木香、枳实以利脾机，辅用丹参、川芎、当归、白芍以和肝血；金钱草、虎杖、海金沙、茵陈疏肝利胆；鳖甲、水蛭、莪术郁金以散肝瘀。车前草、泽泻利水渗湿合牛膝引水下行；苦参、黄连健脾燥湿以调大便；鸡血藤、酸枣仁宁心安神。“气居血中，血裹气外，气阻则结，血始不流”，故治当如此。