医案九

患者姓名：欧某坚       性别：男            年龄：50岁

就诊日期：2023.02.19    发病节气：雨水

主诉：肝区胀闷不适1月余，加重1天。

现病史：患者诉1月余前无明显诱因出现肝区胀闷不适，未予重视。1天前症状加重，现患者为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。刻诊：肝区胀闷不适，时有隐痛，晨起口苦，牙龈出血，纳可，寐欠佳，易醒，大便正常，小便色黄。舌淡红，苔腻，脉弦涩。

既往史：有乙型肝炎小三阳病史10余年，规律服用恩替卡韦胶囊0.5mg 1#qd。

辅助检查：2023-02-18彩超：肝内实质不均质弥漫性增粗。考虑:慢肝、肝硬化。肝内多发性实性小结节0.82cm-1.45cm样改变(性质待定)建议肝功能检查。胆囊异常回声改变考虑:息肉或结石可能，脾大约45mm。

中医诊断：积聚

证候诊断：肝脾血瘀

西医诊断：1.乙型肝炎小三阳2.肝炎后肝硬化静止期3.脾大。

治    法：疏肝健脾，活血散结。

处    方：八珍荔核散结方加减

人参片3g      当归10g      茯苓15g       熟地黄10g

麸炒白术10g   川芎10g      白芍10g       莪术10g

荔枝核30g     黄芪30g      广金钱草30g   北柴胡10g

醋五味子10g   墨旱莲10g    醋鳖甲15g     丹参10g

炙甘草6g      延胡索10g    川楝子9g      郁金10g

鸡血藤30g     炒鸡内金10g  茵陈10g       广金钱草30g

炒栀子10g     蜜枇杷叶15g  夏枯草10g     三棱10g

醋莪术10g     炒王不留行10g 烫水蛭3g     延胡索10g

川楝子9g      燀桃仁10g    红花5g        油松节30g

仙鹤草10g     栀子10g      牡丹皮10g

30剂,水煎,日1剂,早晚分服。

复诊：连续取药服药半年后诸证改善。2023-09-11彩超：肝内实质不均质弥漫性增粗。考虑:慢肝、肝硬化。肝内多发性实性小结节0.8cm-1.4cm样改变(性质待定)建议肝功能检查。胆囊异常回声改变考虑:息肉或结石可能，脾大约43mm。(与上次对比结节无明显增大)，患者大便溏烂，守方加用黄连10g、苦参10g燥湿止泻。

三诊：连续取药服药3个月后诸证皆除。2023-12-23彩超：包膜不光滑，实质回声增粗，脾脏厚约36mm。肝内异常增粗(考虑肝硬化)。

【按语】本证因情志致病，肝气不舒，脾气郁结，导致肝脾气机阻滞。继则由气及血，使血行不畅，经隧不利，脉络瘀阻。故以八珍荔核散结方加减。方中八珍汤补益气血；黄芪助脾健运；柴胡、郁金疏肝解郁；荔枝核、油松节、枇杷叶、王不留行、夏枯草、仙鹤草合增解毒补虚，消瘀散结之效；鳖甲、烫水蛭、丹参、川芎、三棱、莪术、破瘀消癥；桃仁、红花活血化瘀定痛；木香、焦槟榔、青皮疏肝行气消滞，五味子、墨旱莲补益肝肾，肝肾同源，体现了“补其母而令子实”，通过补益肾精，从而充实肝体;川楝子以寒降为主延胡索以温通为要二者为对药一寒一温一降一通使气机通畅则诸痛自愈；睡眠欠佳则用鸡血藤安神宁心；口苦缘由肝郁日久蕴而化热浊气上逆所致故以栀子、牡丹皮清肝泻火，理气化；茵陈、金钱草疏肝利胆；鸡血藤养心安神。