医案八

患者姓名：郭某华     性别：女          年龄：57岁

就诊日期：2021.12.31    发病节气：冬至

主诉：反复腹胀半年余

现病史：患者诉半年前无明显诱因出现腹胀，呈间歇性，与情绪、进食无关，无腹泻，无恶心呕吐、无反酸烧心等不适，自行前往药店购买促消化药物口服（具体不详），疗效不佳，上症仍反复出现。现患者为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。刻诊：腹胀，疲倦乏力，干咳，胸部堵闷感，双下肢水肿，焦虑烦躁，纳寐欠佳，大便溏薄，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

既往史：有乙型肝炎大三阳病史10余年，规律服用恩替卡韦胶囊0.5mg 1#qd。

辅助检查：2021-12-04检验：1、乙肝两对半：表面抗原（+），e抗原（+），e抗体（+），核心抗体（+）；2、血生化：总胆红素24.9↑（ 3.42--20umol/L），直接胆红素8.7↑（0-6.84 umol/L），间接胆红素22.2（ 3.4-17.9umol/L ），天冬氨酸氨基转移酶49.9↑（0-40 U/L） 丙氨酸氨基转移酶56.3（↑0-40 U/L），前白蛋白119.5（200-400mg/L），总胆汁酸16.9（0-12 umol/L），腺苷脱氢酶29(4-20 U/L)；3、肿瘤三项：甲胎蛋白21.88(0-8.78 ng/mL)

)。2021-12-07 :乙肝病毒DNA 6.62e+04。20210730彩超示：肝脏弥漫性病变（肝硬化）；肝囊肿；胆囊炎；胆囊息肉样病变；脾稍大。

中医诊断：臌胀

证候诊断：肝郁脾虚，水湿内停证

西医诊断：1.乙型肝炎大三阳2.肝硬化失代偿期3.肝功能不全。

治    法：疏肝健脾，利水化湿。

处    方：八珍荔核散结方合五磨饮子加减

人参3g       当归10g      茯苓10g      熟地黄10g    

麸炒白术10g  川芎10g      白芍10g      荔枝核30g

海金沙10g    黄芪30g      醋鳖甲15g    烫水蛭3g

炙甘草6g     麸炒山药10g  丹参10g      柴胡10g

醋五味子6g   墨旱莲10g    广金钱草10g  茵陈10g

鸡血藤10g    仙鹤草10g    川牛膝10g    泽泻10g

车前草10g    大腹皮10g    醋鸡内金10g  沉香12g

槟榔9g       木香10g      麸炒枳实10g。

复诊：2023-03-07检验:乙肝病毒DNA1.98e+06；凝血酶原21.8（↑）；血常规：白细胞2.63（↓）红细胞3.23（↓）血红蛋白109（↓）平均血红蛋白33.7（↑）血小板52（↓）；肝功能：谷丙211谷草315白蛋白27.6总胆49.7直胆23.6间胆26.1总胆汁酸48.9碱性磷酸酶148肌酐28（↓）；门静脉增宽，流速减低；甲胎蛋白425.6；上腹部平扫+增强CT：肝硬化、脾大、腹水、门脉高压，胃底周围及食道下段静脉曲张，请结合临床。胆囊壁稍增厚。双肾囊肿(BosniakI级)。

三诊：2023-07-07诸症改善守方30剂。

四诊：连续取药服药半年，2024-01-04检查示：乙肝病毒DNA（-）；甲胎蛋白8.53（↑）；生化：前白蛋白173.6（↓）；肌酐38.3（↓）总胆汁酸12.3（↑）；血常规：白细胞2.58（↓）血小板85（↓）；CT：肝脏大小、形态及各叶比例正常，边综尚光滑，肝裂不宽。肝内低密度影，考虑多发肝疑肿肝下缘钙化灶胆囊炎，胆囊壁局部钙化脾大、胃周血管迁曲。

【按语】本证系由缘由感染乙肝病毒，迁延日久，损伤肝脾，肝失疏泄，脾失健运，故见偶有腹胀、大便溏薄，脾虚气血生化乏源，故见乏力、睡眠欠佳。方中八珍汤补益气血；柴胡疏肝理气；荔枝核、仙鹤草合增解毒补虚，消瘀散结之效；鳖甲、水蛭、丹参、川芎活血化瘀定痛；泽泻、大腹皮、车前草利水渗湿，使湿从二便得利；肝气犯肺，肺气郁闭，上下气机不通，气上宜降之，故用沉香、槟榔；气逆宜顺之，故用木香、乌药佐以枳实破气其滞留也。