医案六

患者姓名：吴某        性别：女            年龄：45岁

就诊日期：2023.04.25    发病节气：谷雨

主诉：乏力纳差4月余，发现肝结节3月余。

现病史：患者诉4月余前无明显诱因出现乏力纳差，当时未重视。3月余前，乏力症状加重，并出现肝区不适，至当地医院行腹部彩超提示：1.肝弥漫性病变2.肝多发结节样稍强回声(再生结节?较大者0.6*0.4cm)。现患者为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。刻诊：疲倦乏力，偶有肝区不适，恶心，厌油腻，口干口苦，焦虑烦躁，纳差寐欠佳，多梦易醒，大便不成形，舌淡暗，边有齿痕，苔白腻，脉弦数。

既往史：有乙型肝炎大三阳病史10余年，规律服用恩替卡韦胶囊0.5mg 1#qd。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：患者神志清楚，精神欠佳，表情自然，慢性肝病面容。巩膜无黄染，胸前区可见五处蜘蛛痣，肝掌；心肺（-）；腹部膨隆，腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区有叩击痛，移动性浊音（+）。

辅助检查：2023-01-11外院腹部彩超提示:1.肝弥漫性病变(慢肝)2.肝多发结节样稍强回声(再生结节?较大者0.6*0.4cm)。肝纤四项：血清IV型胶原47.43ng/ml，血清透明质酸，96.33ng/ml，III型前胶原17.73ng/ml（↑）血清层粘连蛋白87.91ng/ml。

中医诊断：积聚

证候诊断：肝郁脾虚

西医诊断：肝结节、乙型肝炎大三阳、肝功能检查的异常结果。

治    法：疏肝解郁，消淤散结。

处    方：八珍荔核散结方加减

人参10g      茯苓10g     白术10g      甘草10g     

当归10 g     川芎10g     白芍10g      熟地黄10g     

荔枝核30g    黄芪30g     乌梅10g      干姜6g    

栀子10g     牡丹皮10g   炒麦芽10g     石榴皮10g     

秦皮10g      苦参10g     姜厚朴10g     黄连片6g     

鳖甲10g      丹参10g     川芎10g       鸡血藤30g     

牡蛎30g      石决明30g   王不留行10g   油松节25g     

夏枯草10g    枇杷叶15g   仙鹤草10g     田基黄 20g     

茵陈15g      广金钱草30g 墨早莲10g     五味子10g     

三棱10g      莪术10g     丹参10g       桃仁10g      

红花6g     

30剂，水煎，日1剂，早晚分服

复诊：连续取药服药四个月后诸症改善，偶有肝区不适改善，恶心已除，厌油腻好转，口干口苦改善，疲倦乏力已除，纳可，寐可，大便烂2-3次/天舌淡暗，边有齿痕，苔白腻，脉弦数。辅助检查:2023-08-24腹部彩超:1.肝弥漫性病变(慢肝)2.肝多发结节样稍强回声(再生结节?较大者0.45*0.28cm)。胆、胰、脾回声及血流未见明显异常;门静脉回声及血流未见异常。肝纤四项：血清IV型胶原：29.83ng/ml，血清透明质酸：73.65ng/ml，III型前胶原：11.58ng/ml，血清层粘连蛋白：56.64ng/ml。守方加减，再取30剂。

【按语】本证系由脾气亏虚，肝气郁滞，气机不畅，血行受阻，血瘀成结所致。故选用八珍荔核散结方加减。方中八珍汤补益气血；柴胡疏肝气；荔枝核、油松节、枇杷叶、王不留行、夏枯草、仙鹤草合增解毒补虚，消瘀散结之效；鳖甲、丹参、川芎、三棱、莪术活血化瘀定痛；五味子、墨旱莲补益肝肾，肝肾同源，体现了“补其母而令子实”，通过补益肾精，从而充实肝体;睡眠欠佳则用鸡血藤安神宁心，口苦以牡蛎、石决明降逆制酸，口干口苦，缘由肝郁日久、蕴而化热浊气上逆所致故以栀子、牡丹皮清肝泻火，理气化瘀，石决明、牡蛎降逆制酸；苦参、黄连性寒以燥湿止泻；田基黄、茵陈、金钱草疏肝利胆；鸡血藤养心安神；腹胀，口苦，嗳气反酸，加枳实、厚朴、代赭石、石决明以行气抑酸。