医案五

患者姓名：谢某福     性别：男          年龄：52岁

就诊日期：2021.2.17   发病节气：立春

主诉：疲倦乏力1月余，检查发现肝功能异常1周。

现病史：患者诉1月余前无明显诱因出现疲倦乏力，自行前往药店购买“感冒药”治疗，未见明显好转，但未予重视。1周前，疲倦乏力加重，遂前往当地医院门诊，检查提示肝功能异常。刻诊：疲倦乏力，口干口苦，自觉上半身发热，下半身寒冷，偶有食后腹胀，难入睡，梦多，容易醒，1-2次夜尿，大便不成形，小便黄。舌暗，有瘀斑，苔白腻，脉弦数。

既往史：有乙型肝炎大三阳病史16年，规律服用艾米替诺福韦25mg 1#qd。

过敏史：无药物及食物过敏史。

体格检查：患者神志清楚，精神欠佳，表情自然。巩膜无黄染，胸前区未见蜘蛛痣，未见肝掌；心肺（-）；腹部稍膨隆，腹壁静脉显露；腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区有叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查：2021-02-18外院功能：丙氨酸氨基转移酶158.12（↑），天冬氨酸氨基转移酶106.98（↑），总胆红素25.25（↑），直接胆红素8.01（↑），间接胆红素17.24（↑），前白蛋白183.75（↓），乳酸脱氢酶270.77（↑）；肝纤四项：透明质酸195.2（↑）；彩超：肝回声增粗，胆囊壁毛糙，胰、脾、双肾未见明显异常回声。

中医诊断：积聚

证候诊断：肝郁脾虚证

西医诊断：1.乙型肝炎大三阳2. 肝纤维化3.肝功能异常4.胆红素代谢紊乱

治    法：健脾益气，活血抗纤。

处    方：八珍荔核抗纤方加减

人参6g      当归10g     茯苓10g     熟地黄10g

麸炒白术10g 川芎10g     白芍10g     荔枝核30g

海金沙10g   黄芪15g     醋鳖甲10g   炙甘草6g

丹参10g     北柴胡6g    醋五味子9g  墨旱莲10g

茵陈10g     麸炒枳实10g 鸡血藤15g   仙鹤草10g

炒栀子6g    牡丹皮10g   广金钱草15g 地耳草15g

醋莪术9g   夏枯草10g    酸枣仁10g   龙骨15g

干姜10g    乌梅10g    蜜枇杷叶10g   醋三棱10g

炒王不留行10g木香6g   黄连片3g     桑螵蛸10g

酒萸肉10g

30剂，水煎，日1剂，早晚分服

复诊：守方加减，服药半年后诸症皆除。辅助检查：2021.08.22肝功能：谷丙转氨酶33.5，天冬氨酸氨基转移酶29.6，总胆红素7.67，直接胆红素1.75，间接胆红素5.92；前白蛋白321.5；肝纤四项：透明质酸132（↑）；彩超：肝回声增粗，胆囊壁毛糙，胰、脾、双肾未见明显异常回声。

【按语】本证系由脾气亏虚，肝气郁滞，气机不畅所致。故选用八珍荔核抗纤方加减。方中八珍汤补益气血；柴胡疏肝气；荔枝核、油松节、仙鹤草合增化纤散结之效；鳖甲、丹参、川芎活血化瘀定痛；睡眠欠佳则用酸枣仁，鸡血藤安神宁心。栀子、牡丹清肝理气化瘀，木香、黄连燥湿止泻；茵陈、金钱草疏肝利胆；酸枣仁、龙骨重镇养心安神；患者上热下寒，以干姜配乌梅清上温下；腹胀、嗳气反酸，加枳实、厚朴、代赭石、石决明、行气抑酸；桑螵蛸、酒萸肉补助阳肾。