医案四

患者姓名：梁某运       性别：女          年龄：65岁

就诊日期：2023.07.29    发病节气：大暑

主诉：检查发现肝硬化3月余。

现病史：患者诉3月余前无明显诱因出现腹部胀闷不适，遂至外院检查发现肝硬化，行住院治疗后出院（具体诊疗经过不详）。近1周腹部逐渐胀大，胀闷不适，未经特殊治疗，症状未见好转，现为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。刻诊:腹部胀闷不适，腹部膨隆，下肢水肿，疲倦乏力，身重如裹，寐欠佳，入睡难，纳差，大便溏烂，小便浓茶色，量少。舌暗，胖大，边有齿痕、瘀斑，苔白腻，脉细弱。

既往史：有乙型肝炎小三阳病史30余年，现规律服用恩替卡韦胶囊0.5mg 1#qd。

体格检查：患者神志清楚，精神欠佳，表情自然。巩膜无黄染，胸前区可见五处蜘蛛痣，肝掌；心肺（-）；腹部膨隆，腹壁静脉曲张；腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区有叩击痛，移动性浊音（+）。

辅助检查：2023-7-27外院生化A：总胆红素132.74（ 5.1-17.1umol/L ）直接胆红素17.6↑（0-6.84umol/L），间接胆红素115.68↑（ 3.4-17.9umol/L ），天冬氨酸氨基转移酶71.9↑（0-40 U/L） 丙氨酸氨基转移酶69.3↑（0--40 U/L），前白蛋白121↓（200-400mg/L），总胆汁酸99.19↑（0-12 umol/L），腺苷脱氢酶27↑(4-20 U/L)；血常规：白细胞1.4↓(4.0～10.0x 10^9/L)，红细胞2.44↓（4.0~5.5×10^12/L），血红蛋白90↓（g/L）血小板26（100-300 10^9/L）；甲胎蛋白5.7(0-8.78 ng/mL)；肝弹22.8；彩超：肝硬化，支架回声可见，胆囊多发结石，脾大8.4cm，脾静脉增宽，副脾，腹腔积液。

中医诊断：鼓胀

证候诊断：气虚血瘀 水湿内蕴。

西医诊断：1.乙型肝炎小三阳2.乙型肝炎后肝硬化失代偿期3.脾功能亢进4.脾大5.低蛋白血症6.腹水

治    法：益气活血，祛湿利水。

处    方：八珍荔核抗纤方加减

人参10g  当归10g   茯苓15g    熟地黄10g   麸炒白术10g

川芎10g  白芍10g   丹参15g    荔枝核30g   广金钱草30g

虎杖10g  茵陈15g   黄芪30g    醋鸡内金10g 北柴胡10g

醋鳖甲10g炙甘草3g白花蛇舌草15g桂枝10g   醋五味子10g

墨旱莲10g麸炒枳实10g大腹皮15g川牛膝10g  车前草15g

泽泻10g  大枣10g   烫水蛭3g   土鳖虫10g   鸡血藤30g

牡蛎30g 龙骨15g    苦参10g

30剂水煎日1剂早晚分服。

复诊：腹部胀闷不适明显缓解，下肢水肿已除，入睡难改善，纳可，二便正常。效不更方，守上方再取30剂。

二诊：门诊随访患者连续取药服药一年后诸症皆除，复查：肝功能：天冬氨酸氨基转移酶31.9（0-40 U/L） 丙氨酸氨基转移酶27.3（0--40 U/L），前白蛋白193↓（200-400mg/L），总胆汁酸9（0-12 umol/L），腺苷脱氢酶11.5(4-20 U/L)；血常规：白细胞7.4(4.0～10.0x 10^9/L)，红细胞5.42（4.0~5.5×10^12/L），血红蛋白135（120-160g/L）血小板95↓（100-300 10^9/L）；外院彩超：肝硬化，胆囊多发结石。患者肝功能明显改善，脾大已除，嘱患者坚持取药服药。

按语：本例盖因乙肝病毒感染日久，久病邪伏于里脾失健运肝失疏泄肾失气化，气血瘀滞故可见舌暗，脾虚湿盛可见舌胖大，湿邪内蕴可见苔腻，气血不足，脉道不充可见脉细弱。四诊合参，中医诊断为鼓胀，属气虚血瘀 水湿内蕴证。罗教授认为气、血、水的行滞与脾气的盛衰有密切关系，脾主运化水谷精微及水湿，脾失健运，则气滞血瘀，水湿内停。《素问·阴阳应象大论》提到：“浊气在上，则生胀。” 这说明气机不畅、浊气上升可以导致鼓胀的发生。同时，《素问·经脉》篇指出：“足太阴虚则鼓胀”，强调了脾胃虚弱在鼓胀发病中的作用。故应以益气活血，健脾祛湿为治法。方选八珍荔核抗纤方。罗教授认为肾阳不足则气化不利，会进一步导致水液代谢障碍，形成腹水、水肿。肝气郁结、脾胃失健，气血不和也可能影响睡眠，正所谓“胃不和则卧不安”；脾虚导致运化水湿功能减退，湿邪下注肠道，则大便溏烂；湿邪阻滞气机，则身重如裹；小便量少系因肾气化不利、水液代谢障碍所致。方中八珍汤补益气血；黄芪大部补脾胃之气；柴胡疏肝理气以畅气机；荔枝核、丹参、水蛭、土鳖虫、鳖甲、川芎合增活血定痛，消瘀散结之效；睡眠欠佳则用鸡血藤、龙骨、牡蛎重镇安神宁心；苦参以燥湿止泻；金钱草、虎杖、茵陈疏肝利胆；五味子、墨旱莲补益肝肾，益气生津，川楝子以寒降为主延胡索以温通为要二者为对药一寒一温一降一通使气机通畅疼痛自除，大腹皮、车前草、牛膝、泽泻用以利水祛湿。诸药合用，以奏益气活血，健脾祛湿之效。