医案三

患者姓名：梁某    性别：男          年龄：46岁

就诊日期：2022.02.01   发病节气：小寒

主诉：发现肝硬化8月余，反复肝区不适1月余，加重1天。

现病史：患者自诉8月余前无明显诱因出现乏力纳差，遂前往当地医院门诊就诊，门诊查甲胎蛋白4.69（-）；乙肝两对半：表面抗原（+）e抗体（+）核心抗体（+）；肝功能：天冬氨酸氨基转移酶55.6↑（0-40U/L），丙氨酸氨基转移酶49.2↑（0-40U/L），腺苷脱氢酶29↑(4-20 U/L)；总胆红素26.89↑（ 5.1-17.1umol/L ），直接胆红素8.27↑（0-6.84umol/L），间接胆红素18.62↑（ 3.4-17.9umol/L ）；肝纤四项全套：血清IV型胶原117.83ng/ml↑（0.0~95.0），血清透明质酸134.65ng/ml↑(0.0~120)，血清层粘连蛋白 136.94 ng/ml（0.0~130）；腹部彩超：肝脏大小不正常，表面不光滑，肝实质回声增粗增强，明显不均匀，呈结节样改变0.9cm×0.7cm，门静脉内径14mm。MR平扫：肝内动脉期异常强化结节；符合肝硬化表现。MRI平扫：肝内动脉期异常强化结节；符合肝硬化表现。诊断为：肝硬化。予住院治疗处理（具体诊疗经过不详），经治疗后上症好转，遂出院，出院后定期门诊取药及复查。1月余前，患者无明显诱因下出现肝区不适，自行前往药店购买“逍遥散”服用，效果欠佳，症状仍反复出现，但患者未行进一步诊治。1天前，患者与家人吵架后肝区不适明显加重，现患者为求进一步诊疗，遂来我院门诊就诊。刻下证见：肝区不适伴刺痛，口干口苦，腹部胀满不适，烦躁易怒，牙龈出血，纳欠佳，寐差，大便溏烂，3-4次/天，小便调，舌淡黯，边有齿痕，舌尖有瘀点，苔白腻，脉细弦。

既往史：有乙型肝炎小三阳病史30余年，现规律服用恩替卡韦胶囊0.5mg 1#qd。

体格检查：患者神志清楚，精神欠佳，表情自然，消瘦。巩膜无黄染，前胸壁可见5个直径约0.3cm大小蜘蛛痣，肝掌；心肺（-）；无腹部膨隆，无腹壁静脉曲张；腹部无压痛，脾肋下可触及，墨菲氏征（-）；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-）。

辅助检查：2022-01-27外院检查示：甲胎蛋白4.69（-）；乙肝两对半：表面抗原（+）e抗体（+）核心抗体（+）；肝功能：天冬氨酸氨基转移酶55.6↑（0-40U/L），丙氨酸氨基转移酶49.2↑（0-40U/L），腺苷脱氢酶29↑(4-20 U/L)；总胆红素26.89↑（ 5.1-17.1umol/L ），直接胆红素8.27↑（0-6.84umol/L），间接胆红素18.62↑（ 3.4-17.9umol/L ）；肝纤四项全套：血清IV型胶原117.83ng/ml↑（0.0~95.0），血清透明质酸134.65ng/ml↑(0.0~120)，血清层粘连蛋白 136.94 ng/ml（0.0~130）；腹部彩超：肝脏大小不正常，表面不光滑，肝实质回声增粗增强，明显不均匀，呈结节样改变0.9cm×0.7cm，门静脉内径14mm。MRI平扫：肝内动脉期异常强化结节；符合肝硬化表现。

中医诊断：积聚

证候诊断：肝郁脾虚，血瘀成结。

西医诊断：1.乙型肝炎小三阳2. 乙型肝炎后肝硬化失代偿期3.肝结节4.肝功能检查的异常结果

治    法：疏肝健脾，消瘀散结。

处    方：八珍荔核散结方加减

人参9g      当归10g     茯苓10g      熟地黄10g  

麸炒白术10g川芎10g     赤芍10g       醋莪术10g

荔枝核30g  油松节30g    炒鸡内金10g  黄芪30g

牛膝10g    广金钱草10g  北柴胡10g    醋五味子6g

墨旱莲10g  醋鳖甲10g    炙甘草6g     烫水蛭3g

仙鹤草15g  茵陈15g      虎杖25g      牡丹皮10g

海金沙10g  炒栀子10g    田基黄20g    鸡血藤30g    

煅牡蛎30g  代赭石30g    海螵蛸15g    麸炒枳实10g

姜厚朴10g  木香10g      砂仁6g       侧柏叶10g    

白茅根20g  茜草炭10g    苦参10g      凤尾草15g

三棱10g    莪术10g

30剂,水煎,日1剂,早晚分服

复诊：30剂服完，患者诸证改善，但大便次数增加且仍溏烂，系因代赭石、栀子二药苦寒，易致脾胃虚寒，故去二药。予乌梅、黄连、干姜三药配伍酸苦合用，清热燥湿而不伤阴生津涩肠不碍邪，共奏收涩止泻之功。再取30剂。

三诊：守方同上，连续取药服药6月余后肝区不适已除，口干口苦已除，腹胀已除，牙龈出血几近痊愈，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细弦。2022-09-21外院检查示：生化A（-）;血常规：（-）；肝纤四项全套：血清IV型胶原103.61ng/ml↑（0.0~95.0），血清透明质酸120.65ng/ml↑(0.0~120)，血清层粘连蛋白96.33ng/ml（0.0~130）；彩超：肝脏大小不正常，表面不光滑，肝实质回声增粗增强，明显不均匀，呈结节样改变，大小约0.4cm×0.3cm，门静脉内径12mm。患者诸证皆除，检验指标明显改善，结节明显缩小，门静脉内径亦缩小，故继续服药巩固治疗。

【按语】本例缘由乙肝病毒感染日久，久病邪伏于里，肝失疏泄脾失健运，气血瘀滞，血瘀成结而成。肝气郁滞，气血不足，脉道不充可见脉细弦。脾胃虚弱，气机不畅可见腹部胀闷，脾失健运，湿不得化，故湿浊内蕴可见苔腻，郁而化热上蒸于口可见口苦。脾虚又导致运化水湿功能减退，湿邪下注肠道，故大便溏烂。四诊合参，中医诊断为积聚，属肝郁脾虚，血瘀成结证。罗教授认为气、血、水的行滞与脾气的盛衰有密切关系，脾主运化水谷精微及水湿，脾失健运，则气滞血瘀，水湿内停。《素问·阴阳应象大论》提到：“浊气在上，则生嗔胀。” 同时《素问·缪刺论》提到：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后。”这说明气机不畅、浊气上升以及瘀血存内皆可以导致腹胀的发生。故应以疏肝健脾，消瘀散结为治法。方选八珍荔核散结方。罗教授认为肝气郁结、脾胃失健，气血不和可能影响睡眠，正所谓“胃不和，卧不安”，这正是肝病病人多数可见睡眠欠佳的原因之一，故应疏肝健脾，调和气血；方中八珍汤、黄芪益气补血，荔枝核行气散结，烫水蛭破血逐瘀，醋鳖甲软坚散结，油松节消肿散结，三棱、莪术行气破血，田基黄清热消肿，仙鹤草解毒补虚，金钱草、海金沙、虎杖、茵陈清利湿热，丹参活血化瘀，五味子、墨旱莲补益肝肾，肝肾同源，体现了“补其母而令子实”，通过补益肾精，从而充实肝体;口干口苦，缘由肝郁日久、蕴而化热,浊气上逆所致,予牡丹皮、栀子清肝泻火，木香、砂仁健脾行气，煅牡蛎、海螵蛸降逆制酸，侧柏叶、白茅根、茜草炭止血，鸡血藤宁心安神，苦参、凤尾草止泻，诸药合用，共奏疏肝健脾，消瘀散结之效。